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¿Qué es la carencia?
La carencia es el período de tiempo que transcurre desde que se firma una póliza hasta que se pueden solicitar determinados servicios de asistencia.
En ese lapso de tiempo algunas coberturas o servicios del seguro no son efectivos y no están en activo por lo que si el asegurado -o el tomador en caso de no ser la misma persona- necesita de ellos habrá de costearlos por su cuenta.
El período de carencia no es una práctica que se aplique ni en todos los seguros ni en todas las coberturas de una póliza.
De hecho, los seguros de salud y los dentales son los colectivos con una mayor aplicación de esta medida protectora para las compañías aseguradoras.
¿Por qué aplican el período de carencia las aseguradoras?
La respuesta es tan sencilla como justa y razonable.
El período de carencia es el mecanismo de garantía que tienen las aseguradoras para evitar que los usuarios suscriban una póliza de seguro justo en el momento en que necesitan cubrir una necesidad puntual y una vez se han beneficiado de ella procedan a cancelar la póliza previamente contratada.
Teniendo en cuenta lo anterior, se antoja lógico pensar lo ya comentado sobre que la carencia es una práctica habitualmente incluida en seguros dentales o de salud al ser sectores altamente susceptibles a este tipo de prácticas por parte de los contratantes.
Pero incluso siendo los más sensibles a esta praxis, los sectores de la salud y los dentales no son los únicos casos que aplican el período de carencia por parte de las aseguradoras.
Por ejemplo, en los seguros de decesos también se suele aplicar un período mínimo -generalmente de seis meses- desde el alta de la póliza de seguro hasta que el asegurado ve activadas todas las coberturas.
En otros tipos de seguros como los que tienen alguna relación con los accidentes, las compañías aseguradoras buscan cubrir unas mínimas garantías con otra figura muy común como es la franquicia temporal.
De esta forma, durante el tiempo de vigencia de la franquicia, la aseguradora se protege de tener que pagar total o parcialmente al asegurado en caso de siniestro.
Si el monto del accidente es inferior al importe franquiciado la aseguradora no pagará nada y quien correrá con todo el coste será el asegurado. En caso de que el siniestro sea por un importe superior a la franquicia, al menos la entidad se ahorrará el importe garantizado por ese concepto.
El período de carencia es variable y puede ir de unos días a incluso meses a contar desde el alta de la póliza con la compañía aseguradora.
Casos de anulación del período de carencia
El lapso de carencia en los seguros de salud se puede eliminar pero solo en dos casos muy específicos:
Según el artículo 103 de la Ley 50/1980 de Contrato de Seguro, “Los gastos de asistencia sanitaria serán por cuenta del asegurador, siempre que se haya establecido su cobertura expresamente en la póliza y que tal asistencia se haya efectuado en las condiciones previstas en el contrato. En todo caso, estas condiciones no podrán excluir las necesarias asistencias de carácter urgente”.
En base a lo anterior las compañías aseguradoras en casos de urgencia están obligadas a eliminar el tiempo de carencia y facilitar la asistencia al asegurado.
Por asistencias urgentes se entienden aquellas de carácter médico y sanitario cuya prestación tiene una repercusión directa en la vida del paciente, en su integridad o pueden afectar de forma permanente a su salud.
Si el asegurado proviene de otro seguro médico en el que ya tenía una póliza de salud -aunque fuera con otra compañía aseguradora- al proceder al cambio de entidad, y aunque no es una regla fija, es posible que la nueva aseguradora acceda a eliminar las restricciones por el período de carencia y permita que el asegurado disfrute de todos los servicios desde el primer día sin límites de garantías.
Tipos de carencias más comunes en seguros
Los tiempos de carencia se pueden establecer de forma específica atendiendo a la patología, la enfermedad o la prestación sanitaria en concreto, o bien, estableciendo un período fijo que afecte a todos los servicios de un mismo tipo de seguro.
Este último caso es el que más habitualmente se aplica en los seguros dentales, mientras que en los seguros de salud lo normal es crear tablas de carencia en función de las patologías o de tratamientos concretos.
Esto es así dado que, por lo general, los costos de las coberturas que se facilitan en los seguros médicos suele ser mucho más elevados y de ahí que los lapsos de carencia también sean más largos como medida de compensación para las aseguradoras.
Incluso puede usarse como medida disuasoria para que el asegurado contrate cuanto antes y no se vea limitado por la carencia ante una posible enfermedad o necesidad de tratamiento.
Los tipos de servicios de salud más comúnmente afectados por tiempos de carencia son:
Diagnósticos de alta tecnología.
Análisis clínicos complejos.
Servicios de medicina del dolor.
Tratamientos especiales: cardiovasculares, oncológicos, diálisis, etc.
Tratamientos por embarazos, partos y postpartos.
- Trasplantes.
Intervenciones quirúrgicas sin hospitalización.
Intervenciones quirúrgicas con hospitalización.
Tratamientos de rehabilitación.
Prótesis quirúrgicas.
Tratamientos y procesos de reproducción asistida.
Hay que tener muy claro que es potestad de cada entidad aseguradora establecer el período de carencia aplicable a cada uno de estos procesos.
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